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脊椎側彎該不該開刀?

當脊椎側彎患者到達40度以上時醫師會建議患者以手術方式實施矯正,其實對於原發性脊椎側彎患者該不該動手術有很多不同的聲音。雖然脊椎側彎治療的標準程序已經形之有年,然而對於病患最佳照料的治療程序仍有爭議(可參考-脊椎側彎的數字迷思ㄧ文)。該聽醫師說的?聽家人朋友說的?看網路資訊? 不如聽聽最新的專業醫學研究期刊怎麼說。

 

這篇“青少年原發性脊椎側彎該不該動手術-辯論性文章”(Adolescent idiopathic scoliosis – to operate or not? A debate article)發表於2008年九月份 Patient Safety in Surgery,內容收集96篇具指標性的脊椎側彎(手術)相關醫學研究文獻作出客觀的論述。在同一篇文章中同時出現正反雙方完全不同的論點,是相當有意思的一篇學術文章。雙方各執說詞也提出相關文獻作為支持與佐證。以下做出簡單整理提供參考。 支持任何一項治療的幾項重點包括:一、若不加以治療,疾病本身的病程發展對患者不利。二、所提供的治療必須可靠並且以有系統的方式重複施用於多數患者,且可以達到多數患者受益的程度。三.治療所可能產生的併發症必須遠小於可提供病患的利益。

贊成立場:

贊成手術治療:青少年原發性脊椎側彎在評估治療的重點就是是否有持續惡化的可能性。目前已經有發展多許多來預測惡化的危險因子,包括評估骨盆或手腕生長板、年紀、側彎角度、側彎部位、血清檢查等等…各種不同方式來預測患者惡化的可能性。Lonstein and Carlson以骨盆生長板(Risser Sign)配合側彎角度來做交叉評估發現:
(注:Risser Sign數據愈小表示骨骼愈年輕/愈有成長空間)
 

Risser Sign脊椎側彎角度持續惡化機率
 
0-1 
 
20-2968%
2-45-1923%
0-1 5-19 22%
2-4 5-191.6%
 


另外研究發現脊椎側彎角度可以作為獨立的危險因子。意思即縱使已經成年,大角度的脊椎側彎並不會因為停止生長而停止惡化。由於以手術方式植入內固定架是目前醫界認為最直接也最立即的矯正,相較於其他保守性治療顯得有可靠且具一定的矯正程度。因此建議必須以手術方式予以矯正。相較於手術前與手術治療後的患者在追蹤之下發現,以用來評估患者生活品質的HRQL量表發現在術後五年之後的生活品質優於術前。


手術治療的主要目的就是防止脊椎持續性的惡化與變形,希望藉以維持脊椎力學上的平衡。附屬的價值除了外觀上的改變,患者的自信心也相對提高。至於手術後遺症相關文獻由於手術還有研究設計方法不同,範圍從5%到20%。根據脊椎側彎發生與死亡率研究委員會(SRS morbidity and mortality committee )以6334名患者為研究對象的最新資料顯示,手術併發症比率約為5.7%(其中並沒有將輕微或重大併發症分項列出)。所記載的併發症包括肺臟併發症、感染、靜脈血栓、神經功能缺陷、死亡...等等。一篇由Diab等人所作的研究報告指出造成神經系統併發症比例為0.69%,另一篇由中國提出的研究指出造成神經系統併發症比例約為1.06%。由Carreon等人提出的統計數據如重大血管受損、內臟受損、深層內部感染的比例分別為 0%,0.28%及0.71%。以現今手術技術發生嚴重併發症的比例已經相當低。

 

 

 

反對立場:
脊椎側彎的症狀(酸痛)並無法由手術矯正。早期當脊椎側彎手術開始普及時,認為脊椎側彎可以利用內固定手術加以矯正體態,並且留下極少的併發症。可是其實當後來發現脊椎側彎手術的度數矯正中有1/3 患者隨著時間( 一到十年內)逐漸失去所矯正的度數,植入固定支架仍有持續惡化的可能。知名小兒骨科醫師同時也是SRS(scoliosis research society)的研究員之ㄧ的Dr.Renshaw 曾說, "One would expect that if the patient lives long enough, rod breakage will be a virtual certainty." (可以預見的是假設病人活得夠久,體內的金屬條最終一定會疲乏斷裂)。此外還有一些比想像中影響長久的後遺症,。因此開始有了不同的檢討聲音:脊椎側彎手術是否對病患有實質的必要,還是只是一個整形美容的手術?

 

Gothenburg的文獻資料中追蹤脊椎側彎手術與保守性治療的比較,但是卻發現手術的效果長期(20年以上)比較下來並沒有優於保守治療的效果,不論是生活品質HRQL/SRS-22的問卷評估、疼痛與生活功能、退化、性能力、限制性呼吸失調的比較上兩組病患並無明顯的不同。此外對於患者滿意度及心理的問卷評估上作者提及了一個相當有趣的思考角度提供參考。當患者面臨手術與保守治療兩者必須擇一,畢竟手術為不可逆的治療,一但患者決定選擇手術治療時,他/她必須說服自己說這是對自己唯一且最好的決定,而且必須從一而終。手術後既然無法改變已經植入支架的事實,改變自己主觀的看法相對較為容易。手術治療的患者甚至不見得會透漏不滿手術治療的感覺與情緒給最親密的家人了解。因此在術後問卷評估時的不滿意程度並不見得會有效的反應在問卷評估上,這稱之為認知失調理論(Cognitive Dissonance Theory)。由於以問卷調查的研究模式無法屏除可能存在的“認知失調”情況,因此不足以提供客觀的角度來作為支持手術治療的依據。

 

脊椎側彎手術的後遺症:脊椎側彎手術的死亡率發現並無可考的統計資料。作者歸因於法律上通報的必要性(非強制規定)、醫師認定併發症的標準、以及取決各醫療院所是否確實呈報有關。文中以一般非脊椎側彎患者之脊椎手術死亡統計數字作為參考所提出的數據均小於1%(0.28%-0.45%)。神經損傷輕者周邊神經受損;重者會造成癱瘓。現有文獻的個案中包括植入金屬斷裂位移、骨釘誤穿入脊椎孔、植骨(屑)掉入脊椎孔...等等壓迫脊髓神經而造成傷害。

 

固定脊椎可能造成其他衍生的問題。第一、喪失脊椎原有的活動度,具統計側彎患者手術固定後身體左右彎曲的活動度減少20-60%。雖然多數患者與醫生認為這並不影響日常生活機能或影響整體健康,不過並沒有研究資料支持這完全主觀的說詞。反倒是有研究認為脊椎的活動度減少可能與脊椎疼痛有關。第二、脊椎(左右)側彎表面上是藉由支架獲得矯正,但是脊椎手術後卻會加劇前後平面(Sagital plane)在頸椎、胸椎與腰椎弧度的變形。

 

手術中為了植入金屬與矯正扭曲的脊椎,部分脊椎關節面必須先加以破壞。手術中除了以金屬支架支撐脊椎之外,最後醫師會以植骨方式將各相鄰的脊椎骨融合以增加穩定度。然而研究發現可能有部分脊椎在術後未必能完全融合,進而造成所謂的假性關節。當患者在活動脊椎關節時,這假性關節勢必得承受更多的壓力。可能造成拉傷與快速退化的問題。研究顯示不論是何種年齡群的手術者,在術後兩年內可能就會開始出現這類型的問題,手術矯正的範圍越大,退化的比例程度越高。

 

儘管手術當中盡可能矯正椎體旋轉所造成的肋骨凸出(rib hump)。這矯正效果可能會隨時間而減少,甚至會比之前嚴重。為了解決這問題,醫師不得不切除部分的肋骨,已經有研究發現切除肋骨會使得胸椎的穩定度變差而加劇日後胸椎的變形。此外,肋骨切除會造成槤枷胸(flail chest)進而影響正常的肺部功能。

 

手術後的疼痛是最為常見的後遺症之一,也是評估是否需要二次開刀的評估要點之一。而術後的疼痛機轉目前最被接受的說法就是由手術、退化、脊椎側彎變形的合併效應而生。據研究統計在190名研究對象中有19%的患者在術後2-8年內因為嚴重疼痛而需要二次的手術。這些嚴重疼痛的患者當中藉由二次手術獲得舒緩的比例為56%,有44%認為二次手術毫無幫助。

 

除了脊椎部位的疼痛之外,發現其中兩名患者有骨盆與肋骨嚴重的疼痛。切除肋骨與部分骨盆的骨頭是用來作脊椎融合手術之用。取骨部位的疼痛最早在1979年正式有醫學文獻記載,發現有近1/4的患者抱怨這取骨部位的疼痛,其中有因為這疼痛而嚴重影響日常生活機能的有15%。脊椎在手術之後變得僵硬而失去原先應該有的延展性與柔軟度,研究發現這樣僵硬的脊椎對於突然的撞擊力(例如車禍)很容易造成嚴重的傷害。患者與家長在選擇手術治療脊椎側彎的同時,醫師有責任也有義務告知手術可能會不只一次。某研究統計數據發現在110青少年病患當中有22%的患者需要二次以上的手術;而25位成人患者當中有超過50%有脊椎融合固定不全的情況,40%需要手術重新固定矯正。

 

雖然手術後醫師會投以抗生素來降低感染的可能性,但文獻發現脊椎側彎手術的感染可能發生在數月甚至數年之後。現有醫學文獻曾經記載手術後八年之後併發感染的個案。有5-10%的手術患者在術後 11-45個月內有深層感染的現象。作者歸因於手術器具上使用的問題以及目前醫院內產生多種抗藥性細菌。另外包括經由輸血感染、或者使用異體植骨(allograft)技術來融合脊椎…等等程序都可能將患者暴露在容易感染的環境

 


結論:

 


這裡做一個總結,贊成手術治療的主要原因包括惡性脊椎側彎會持續性的惡化,尤其當角度愈大時,越不受骨骼年齡的影響而持續惡化。而手術是目前最可靠最快速矯正側彎持續惡化的方法。研究發現手術患者HRQL的生活品質問卷得分上較保守治療患者來的高,代表手術治療提供患者較高的自信與生活品質。

 

相反的,反對手術的論點首先就長期來看(20年以上),手術與保守治療組並無明顯上的差別。此外,HRQL問卷式測量手術的效益無法屏除潛在的認知失調(Cognitive Dissonance),不足以客觀的評論手術對病患的利益。以現有的文獻資料與證據無法提供手術治療的必要性。再者,患者還必須面臨許多不可逆的後遺症與手術風險。最重要的是手術除了改善外觀外,並不能保證改善原先的症狀與疼痛,Goldberg 在 2001的大作中提到, “Surgery… is a major undertaking with significant risks, and rather than reinstituting normality, replaces one abnormality (a flexible, curved spine) with another (a rigid, straighter spine).”(手術治療承擔了顯著的風險並無法重新恢復正常。只是將一個有彈性而彎曲的不正常脊椎取代為另一個僵硬而較直的不正常脊椎)。

 

該文作者(群)提到一個普遍全世界都有的情況,當脊椎外科科醫師被稱為脊椎側彎專科醫師時,代表他們通常只會推薦手術治療,反而不會推薦保守性治療。主要的原因:第一他們就是專門做手術治療。第二骨科醫師對於保守性治療的效果存疑,且認定手術是唯一最好防止惡化的方法。第三對於其他新的保守治療不夠深入的了解。最常聽見病友的去看名醫的抱怨就是“等幾個鐘頭,看不到幾分鐘就說還不嚴重,還不用開刀,回去再觀察...難道除了開刀沒別的建議嗎?”文中提到一個好的脊椎側彎專科醫師必須鑑別出可能快速惡化的高危險群,告知患者與家長嚴重性並且提早積極的做保守性治療,專科醫師也應當多去了解最新保守治療的方式,以科學客觀的方式提供病患作為治療的選擇。以 "觀察"一詞打發惡化性脊椎側彎的患者是不被容許的。對於脊椎嚴重變形影響心肺功能及外觀的患者,有考慮手術治療的必要性。並且由執刀醫師仔細分析,提供全面且客觀的醫學資訊,由患者與家屬在完全暸解各種可能的利害之後再加以衡量決定。

 

摘要翻譯整理:張軒彬

美國脊骨神經博士&台灣物理治療師